ZGŁOŚ DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE PRODUKTU LECZNICZEGO

Dane identyfikujące pacjenta
Płeć:
KobietaMężczyzna
Data urodzenia:

Wiek pacjenta:

Inicjały pacjenta:

Lek, który spowodował działanie niepożądane
Produkty BIOTON:*
wybierzGENSULIN^® NGENSULIN^® RGENSULIN^® M30GENSULIN^® M40Avamina SR^® (500, 750, 1000 mg)GENSULIN^® M50Avamina^® (500, 850, 1000 mg)Pioglitazone^® Bioton (15, 30, 45 mg)Ivineb^® (5mg)Sitagliptin Bioton (50, 100 mg)Combodiab (50 mg + 1000 mg)
Nr serii:

Dawka dobowa:

Droga podania:

Data rozpoczęcia podawania*:
Od

Do

Opis*:

Data wystąpienia:

Objawy:

Ciężkość działania niepożądanego:
wybierzzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościwady płodu/wady wrodzoneinne istotne medyczniereakcja nieciężka (nie spełnia w/w kryteriów)zgon
Wynik działanie niepożądanego:
wybierzpowrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy
Stosowane inne leki:

Dodatkowe informacje:

Dane osoby zgłaszającej działanie niepożądane
Zgłaszający*:
wybierzLekarzFarmaceutaPielęgniarkaStomatologPacjent/opiekun

Imię i nazwisko*

Adres:*

E-mail:*

Nr telefonu:*

Dane lekarza:
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?
NieTak; jeżeli tak, proszę podać dane kontaktowe lekarza.